Nur für Ferienarbeiter bei Mercedes-Benz Werk Sindelfingen
Für weitere Fragen bitte Telefon 07031 90 2264 anrufen.

	Werden Sie Mitglied bei der CGM Füllen Sie hierzu einfach folgendes Formular aus:
Name:
Vorname:
eMail:
Straße:
PLZ Ort:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Telefon Privat:
Beruf:
Krankenkasse:
Arbeitgeber:
Als Ferienarbeiter beschäftigt ab:	bis
7 stellige Personalnummer	z.B. 000000 0
Kostenstelle:	z.B. 000 0
Schicht:	Schicht auswählen A B C N
Beitrag:	10,- Euro monatlich
Frühere Mitgliedschaft in der CGM	NEIN JA
	Einzugsermächtigung Ich erkläre mich mit dem Beitragseinzug (monatlich, bzw. einmalig den Gesamtbetrag) von meinem Gehalt einverstanden. Ich bin davon unterrichtet, dass die CGM die entsprechenden Daten zu meiner Person unter Beachtung des Datenschutzgesetzes speichert. Mit beendigen des Arbeitsverhältnisses bei Mercedes-Benz, erlischt automatisch die Einzugsermächtigung.
	Kontoverbindung für eventuelle Rückerstattungen:
Konto-Nr.:
Bank:
Bankleitzahl:
Ort, Datum:
Sonstige   Mitteilung: